RVS Leefstijl

intake formulier

Intake Formulier
Voor een succesvol verloop van het programma zijn er nog enkele gegevens nodig. Gelieve onderstaande vragen zo goed mogelijk te beantwoorden.
Geselecteerde waarde: 0
Hoeveel kilogram zou je in totaal af willen vallen? RvS leefstijl ondersteunt een verantwoord gewichtsverlies tot 1 kg per week.
Wat zou je willen bereiken? Hoe zou je je willen voelen? etc.
Vul je hier beroep is en hoeveel uur je dit ongeveer per week doet.
gelieve alles goed te omschrijven daar dit van invloed kan zijn op het programma
Hoe voel je je? Zit je lekker in je vel? Psychische gesteldheid heeft invloed op het humeur en energieniveau.. Dit kan tot gevolg hebben dat je niet in staat zijn om je voor de volle 100% te geven voor het behalen van de doelstellingen.
Gelieve dit nauwkeurig in te vullen daar dit van invloed kan zijn op het programma
Is er een arts of therapeut betrokken bij jou klachten/beperkingen? Zo ja, heeft de arts tips gegeven of beperkingen opgelegd die van invloed kunnen zijn op het programma?
Welke sport- en beweegactiviteiten doe je op dit moment en wat heb je in het verleden gedaan?
Welk(e) diët(en) heb jij in het verleden gevolgd? Een dieetverleden kan duidelijk van invloed zijn op de mogelijke resultaten van dit programma
Hoe ziet jou gemiddelde dag er uit qua voeding? Omschrijf je eetmomenten
Zijn er producten die je absoluut niet lust of zelfs niet mag?
Nuttig je alcohol? zo ja, hoeveel dagen in de week en hoeveel gemiddeld per keer?
Rook je? zo ja, hoe vaak en hoeveel rook je dan?
Hoe gemotiveerd ben jij? en wat houdt deze motivatie precies in? Wat kan RvS Leefstijl doen/betekenen om jou motivatie te bevorderen?
Geselecteerde waarde: 0
geef je huidige fysieke conditie een cijfer. 1=slecht 10=uitstekend
Geselecteerde waarde: 0
geef je gewenste fysieke conditie een cijfer. 1=slecht, 10=uitstekend
Is er nog iets wat van belang is maar tijdens deze intake niet aan bod is gekomen? Ook mag je hier eventuele vragen stellen.
Met het invullen van dit formulier verklaar ik akkoord dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ook verklaar ik akkoord te zijn met de algemene voorwaarden en privacy beleid. Deze zijn te vinden op www.rvsleefstijl.nl